Hernie inguinale
Diagnostic et traitement de cette pathologie
Définition d’une hernie inguinale
Les viscères (intestins) sont contenus dans l’abdomen par une fine membrane que l’on appelle péritoine. Le péritoine et son contenu est maintenu par la musculature abdominale.
Une hernie se manifeste le plus souvent par une voussure, elle est gênante, parfois douloureuse, mais ça n’est pas la règle. C‘est pourquoi les patients attendent souvent longtemps avant de se décider à se faire opérer. Cependant, il n’y a pas d’autre traitement que la chirurgie. Une hernie ne peut qu’ augmenter en taille avec le temps.
Tôt ou tard, une hernie contiendra des viscères (colon, intestin grêle), et pourra potentiellement se compliquer en « hernie étranglée ». En effet, lorsque la hernie contient de l’intestin, et que celui-ci peut entrer ou sortir du sac herniaire, la hernie est dite « réductible ». Si l’intestin ne peut plus ressortir du sac herniaire, la hernie est dite « irréductible ». Mais si l’intestin se tord à l’intérieur du sac herniaire, l’intestin n’est plus vascularisé, et il se nécrose. C’est ce qu’on appelle une « hernie étranglée » ; complication potentiellement mortelle en l’absence d’opération en urgence.
Pour traiter une hernie, on dispose de plusieurs techniques que l’on peut schématiquement distinguer en deux procédés de base : les procédés de plastie (suture) et les procédés usant de prothèses synthétiques (filets).
Les techniques de plastie appartiennent au passé (hormis pour les cure de petite hernie ombilicale) et n’ont plus lieu d’être à de rares exceptions près dans la chirurgie du 21ème siècle en raison du taux élevé de récidive (10-30%).
Au contraire, les procédés usant de prothèses synthétiques (filets) consistent à obturer l’orifice hernaire par l’apposition d’un fin treillis souple et solide sans tension. Le filet est non-résorbable, en polyester ou polypropylene, et sera intégré entre ses mailles par le tissu humain, ce qui lui conférera une grande solidité. La douleur post-opératoire immédiate est aussi beaucoup moins importante et le risque de récidive négligeable.
L’évolution habituelle des hernies est une augmentation de leur taille avec le temps, en particulier en cas de prise de poids, d’efforts physiques importants ou d’épisode de toux.
Plus les hernies sont volumineuses, plus leur réparation est une intervention lourde et le risque de récidive et complication post-opératoire augmente.
Le pli de l’aine est un point de faiblesse de la paroi abdominale. On parle de hernie inguinale lorsque la hernie siège juste au-dessus du pli de l’aine. Il existe à ce niveau un écartement des muscles plus ou moins marqué qui ne sont alors reliés plus que par une fine « membrane », le fascia transversalis. C’est à cet endroit que se forme une hernie inguinale.
Chez l’individu de sexe masculin (25 % des hommes auront une hernie inguinale dans leur vie contre 3% pour les femmes), le fascia transversalis est affaibli par le passage du cordon spermatique (canal déférent, artère, veines) qui relie le testicule à l’intérieur de l’abdomen.
La hernie inguinale se développe soit en raison d’un affaiblissement du fascia transversalis (hernie directe, individu âgé), ou chez l’adulte jeune, voir l’enfant, lorsque la hernie suit le passage du cordon spermatique (ligament rond chez la femme) à travers le fascia transversalis (hernie indirecte). Les hernies inguinales peuvent aussi être mixtes.
Dans les deux cas, c’est une faiblesse des tissus qui est à l’origine de la hernie inguinale et leur traitement est pareil.
Comment traiter une hernie inguinale ?
Cure de hernie inguinale selon « Lichtenstein »
Le filet est fixé superficiellement par incision inguinale (chirurgie ouverte)
Technique de la cure de hernie inguinale selon « Lichtenstein »
Lorsque le filet est fixé sur la face superficielle de la paroi musculaire (voie ouverte, technique selon « Lichtenstein »), le but est de refouler la hernie en profondeur, et de fixer le filet de manière à ce que la hernie ne ressorte pas. Cette technique est la plus répandue à travers le monde car est techniquement facile et relativement bon marché. Cependant, le filet est au contact des nerfs sensitifs du canal inguinal et peut entraîner des douleurs chroniques invalidantes. De plus, les autres hernies possibles du pli de l’aine (hernie fémorale) ne sont pas traitées.
Cure de hernie inguinale sous coelioscopie (TEP)
Le filet est introduit en arrière de la musculature sous coelioscopie (chirurgie minimalement invasive avec 3 petits tous)
Technique de la cure de hernie inguinale selon « Lichtenstein »
La TEP (Laparoscopic totally extra-peritoneal inguinal repair) est une cure de hernie hernie par mise en place d’un filet sous coelioscopie en anesthésie générale. C’est « le gold standard » actuel. Le filet est placé au niveau de la face profonde du plan musculaire, dans l’espace compris entre les muscles et le péritoine (enveloppe des viscères). Cette technique est la meilleure, et aussi la moins invasive. En revanche elle est plus difficile et est fortement dépendante de l’expérience du chirurgien.
