Eventration
Diagnostic et traitement de cette pathologie
Définition d’une éventration
Les viscères (intestins) sont contenus dans l’abdomen par une fine membrane que l’on appelle péritoine. Le péritoine et son contenu est maintenu par la musculature abdominale.
Une hernie se manifeste le plus souvent par une voussure, elle est gênante, parfois douloureuse, mais ça n’est pas la règle. C‘est pourquoi les patients attendent souvent longtemps avant de se décider à se faire opérer. Cependant, il n’y a pas d’autre traitement que la chirurgie. Une hernie ne peut qu’ augmenter en taille avec le temps.
Tôt ou tard, une hernie contiendra des viscères (colon, intestin grêle), et pourra potentiellement se compliquer en « hernie étranglée ». En effet, lorsque la hernie contient de l’intestin, et que celui-ci peut entrer ou sortir du sac herniaire, la hernie est dite « réductible ». Si l’intestin ne peut plus ressortir du sac herniaire, la hernie est dite « irréductible ». Mais si l’intestin se tord à l’intérieur du sac herniaire, l’intestin n’est plus vascularisé, et il se nécrose. C’est ce qu’on appelle une « hernie étranglée » ; complication potentiellement mortelle en l’absence d’opération en urgence.
Pour traiter une hernie, on dispose de plusieurs techniques que l’on peut schématiquement distinguer en deux procédés de base : les procédés de plastie (suture) et les procédés usant de prothèses synthétiques (filets).
Les techniques de plastie appartiennent au passé (hormis pour les cure de petite hernie ombilicale) et n’ont plus lieu d’être à de rares exceptions près dans la chirurgie du 21ème siècle en raison du taux élevé de récidive (10-30%).
Au contraire, les procédés usant de prothèses synthétiques (filets) consistent à obturer l’orifice hernaire par l’apposition d’un fin treillis souple et solide sans tension. Le filet est non-résorbable, en polyester ou polypropylene, et sera intégré entre ses mailles par le tissu humain, ce qui lui conférera une grande solidité. La douleur post-opératoire immédiate est aussi beaucoup moins importante et le risque de récidive négligeable.
L’évolution habituelle des hernies est une augmentation de leur taille avec le temps, en particulier en cas de prise de poids, d’efforts physiques importants ou d’épisode de toux.
Plus les hernies sont volumineuses, plus leur réparation est une intervention lourde et le risque de récidive et complication post-opératoire augmente.
Les éventrations sont aussi appelées « hernies incisionnelles », de l’anglais « incisional hernia » car elles apparaissent après une laparotomie (ouverture de la paroi abdominale). En effet, toute ouverture chirurgicale de la paroi abdominale, combien même elle est correctement suturée à la fin de l’intervention, devient un endroit de faiblesse sur laquelle une hernie (éventration) peut se développer quelques mois ou années après l’intervention. De nombreux facteurs contribuent au développement d’une éventration, les plus fréquents étant l’infection de plaie opératoire après la laparotomie, l’obésité et le diabète. Les éventrations se situent le plus souvent sur la ligne médiane, et sont consécutives à une laparotomie médiane, car c’est à cet endroit que les forces exercées par le contenu abdominal sont le plus importantes. Les éventrations peuvent être de très grande taille (collet >10 centimètres) et s’accompagner d’une rétraction latérale des muscles droits de l’abdomen. Dans ces cas complexes, une reconstruction de la paroi abdominale par médialisation des muscles droits de l’abdomen s’avère nécessaire.
Comment traiter une éventration
Le traitement chirurgical d’une éventration consiste en une cure avec renforcement prothétique (mise en place d’un filet) couvrant largement l’orifice herniaire. Les sites d’insertion du filet peuvent être « rétromusculaire » (voie ouverte ou coelioscopique) ou « intrapéritoneal » (voie laparoscopique, minimalement invasive)
Cure d’éventration par mise en place d’un filet intrapéritonéal (IPOM)
Le filet est fixé superficiellement par incision inguinale (chirurgie ouverte)
Technique par laparoscopie, minimalement invasive, pour les éventrations de petite taille
Cette technique est laparoscopique (opération sur écran) et donc minimalement invasive, avec des cicatrices presque invisibles. L’intervention consiste à entrer dans l’abdomen par laparoscopie (très petites incisions), réduire la hernie, fermer l’orifice herniaire et fixer un filet de grande taille à la musculature par des agrafes qui sont résorbables en quelques semaines. La prothèse n’a pas de solidité à elle seule ; elle va renforcer le muscle en fusionnant avec lui en quelques semaines. Ainsi la solidité de la paroi sera acquise définitivement. Il s’agit de filets dits « bi-face » ou « composite », constitués d’une face rugueuse (du polypropylène généralement) positionnée au contact du muscle (assurant la fibrose réactionnelle et donc la solidité de la réparation), et d’une face lisse recouverte d’un enduit pour être au contact des intestins qui pourront toucher la prothèse sans être agressés.
Cette technique a l’immense avantage de ne faire presqu’aucune cicatrice visible tout en permettant la mise en place d’un filet de grande taille. Elle peut en outre se faire dans certains cas sur un mode ambulatoire.
L’IPOM est une technique qui existe depuis plus de 20 ans, elle est minimalement invasive et très efficace. Mais cette technique a malheureusement souffert d’indications opératoires mal posées (hernies dont le collet était > 5 cm), et du manque d’expérience de certains chirurgiens qui la pratiquaient. De plus un groupe pharmaceutique bien connu a mis sur le marché un filet inapproprié qui ne s’intégrait pas à la musculature. Ce filet a été retiré du marché depuis longtemps, mais a été vendu dans le monde entier grâce à un marketing très « agressif ». Les complications liés à ce filet ont été innombrables, et beaucoup de chirurgiens ont abandonné la technique.
L’IPOM reste néanmoins une technique sûre et efficace, grâce à des filets « bifaces » qui ont fait leur preuve. Les complications sont rarissimes pour autant que l’indication opératoire soit bien posée et le chirurgien rompu à cette technique.
Cure d’éventration par mise en place d’un filet en position sous-musculaire
Technique de la mise en place d’un filet en position « sous-musculaire »
C’est sans aucun doute la technique qui confère le meilleur emplacement du filet d’un point de vue dynamique et sécuritaire; en effet, le filet est inséré en profondeur, à distance de la peau (risque d’infection amoindri) et n’est pas au contact des anses intestinales (pas d’adhérences). Cette technique a été décrite par il y a plusieurs dizaines d’années. Cependant, elle nécessite un important décollement des plans musculaires de la paroi abdominale (risque d’hématome ou de sérome), et l’architecture initiale de la ligne blanche n’es pas conservée. Cette technique, si elle est pratiquée par voie ouverte, est invasive et la cicatrice est importante.
C’est pourquoi on préfère actuellement des techniques sous coelioscopie
(MILOS, e-TEP, TAR), qui, bien que restant invasives avec de grands décollements, offrent un réel avantage du point de vue esthétique et risque d’infection du flet.
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