Hernie de la ligne blanche
Diagnostic et traitement de cette pathologie
Définition d’une hernie de la ligne blanche
Les viscères (intestins) sont contenus dans l’abdomen par une fine membrane que l’on appelle péritoine. Le péritoine et son contenu est maintenu par la musculature abdominale.
Une hernie se manifeste le plus souvent par une voussure, elle est gênante, parfois douloureuse, mais ça n’est pas la règle. C‘est pourquoi les patients attendent souvent longtemps avant de se décider à se faire opérer. Cependant, il n’y a pas d’autre traitement que la chirurgie. Une hernie ne peut qu’ augmenter en taille avec le temps.
Tôt ou tard, une hernie contiendra des viscères (colon, intestin grêle), et pourra potentiellement se compliquer en « hernie étranglée ». En effet, lorsque la hernie contient de l’intestin, et que celui-ci peut entrer ou sortir du sac herniaire, la hernie est dite « réductible ». Si l’intestin ne peut plus ressortir du sac herniaire, la hernie est dite « irréductible ». Mais si l’intestin se tord à l’intérieur du sac herniaire, l’intestin n’est plus vascularisé, et il se nécrose. C’est ce qu’on appelle une « hernie étranglée » ; complication potentiellement mortelle en l’absence d’opération en urgence.
Pour traiter une hernie, on dispose de plusieurs techniques que l’on peut schématiquement distinguer en deux procédés de base : les procédés de plastie (suture) et les procédés usant de prothèses synthétiques (filets).
Les techniques de plastie appartiennent au passé (hormis pour les cure de petite hernie ombilicale) et n’ont plus lieu d’être à de rares exceptions près dans la chirurgie du 21ème siècle en raison du taux élevé de récidive (10-30%).
Au contraire, les procédés usant de prothèses synthétiques (filets) consistent à obturer l’orifice hernaire par l’apposition d’un fin treillis souple et solide sans tension. Le filet est non-résorbable, en polyester ou polypropylene, et sera intégré entre ses mailles par le tissu humain, ce qui lui conférera une grande solidité. La douleur post-opératoire immédiate est aussi beaucoup moins importante et le risque de récidive négligeable.
Les hernies de la ligne blanche sont aussi communément appelées hernies épigastriques. Elles se situent au-dessus de l’ombilic, entre l’ombilic et le processus xyphoïde (extrémité distale du sternum), le plus souvent à proximité de l’ombilic, là où les forces exercées par le contenu abdominal sont les plus importantes. Le collet de ces hernies est au début très petit. Ce que le patient ressent est une protrusion graisseuse, « lipome pre-herniaire » (qui peut mesurer plusieurs centimètres de diamètre) à travers le collet herniaire. Ce type de hernie est gênante, et souvent douloureuse.
Mais dans les cas où cet orifice s’agrandit (évolution naturelle d’une hernie), des anses intestinales peuvent combler le sac herniaire en prenant la place du « lipome pré-herniaire », avec un risque de hernie étranglée, urgence chirurgicale qu’il faut impérativement prévenir.
Il est important de considérer que même si l’orifice herniaire est de petite taille, c’est la ligne blanche qui est affaiblie. Dans ces conditions, un filet de petite taille posé par voie antérieure comme c’est possible de le faire pour une hernie ombilicale expose à une risque élevé de récidive en amont du filet si la ligne blanche n’est pas renforcée sur toute sa longueur.
Comment traiter une hernie de la ligne blanche ?
Le traitement chirurgical d’une hernie de la ligne blanche consiste en une cure avec renforcement prothétique (mise en place d’un filet) couvrant largement l’orifice herniaire. Les sites d’insertion du filet peuvent être « rétromusculaire » (voie ouverte ou « minimalement invasive ») ou « intrapéritoneal » (voie laparoscopique, minimalement invasive).
Cure de hernie de la ligne blanche par laparoscopie et mise en place d’un filet intrapéritonéal (IPOM)
Le filet est fixé superficiellement par incision inguinale (chirurgie ouverte)
Technique par laparoscopie, minimalement invasive, pour les hernies de petite taille
Cette technique est laparoscopique (opération sur écran) et donc minimalement invasive, avec des cicatrices presque invisibles. L’intervention consiste à entrer dans l’abdomen par laparoscopie (très petites incisions), réduire la hernie, fermer l’orifice herniaire et fixer un filet de grande taille à la musculature par des agrafes qui sont résorbables en quelques semaines. La prothèse n’a pas de solidité à elle seule ; elle va renforcer le muscle en fusionnant avec lui en quelques semaines. Ainsi la solidité de la paroi sera acquise définitivement. Il s’agit de filets dits « bi-face » ou « composite », constitués d’une face rugueuse (du polypropylène généralement) positionnée au contact du muscle (assurant la fibrose réactionnelle et donc la solidité de la réparation), et d’une face lisse recouverte d’un enduit pour être au contact des intestins qui pourront toucher la prothèse sans être agressés.
Cette technique a l’immense avantage de ne faire presqu’aucune cicatrice visible tout en permettant la mise en place d’un filet de grande taille. Elle peut en outre se faire dans certains cas sur un mode ambulatoire.
L’IPOM est une technique qui existe depuis plus de 20 ans, elle est minimalement invasive et très efficace. Mais cette technique a malheureusement souffert d’indications opératoires mal posées (hernies dont le collet était > 5 cm), et du manque d’expérience de certains chirurgiens qui la pratiquaient. De plus un groupe pharmaceutique bien connu a mis sur le marché un filet inapproprié qui ne s’intégrait pas à la musculature. Ce filet a été retiré du marché depuis longtemps, mais a été vendu dans le monde entier grâce à un marketing très « agressif ». Les complications liés à ce filet ont été innombrables, et beaucoup de chirurgiens ont abandonné la technique.
L’IPOM reste néanmoins une technique sûre et efficace, grâce à des filets « bifaces » qui ont fait leur preuve. Les complications sont rarissimes pour autant que l’indication opératoire soit bien posée et le chirurgien rompu à cette technique.
Cure de hernie de la ligne blanche par mise en place d’un filet en position sous-musculaire
Technique ouverte ou sous coelioscopie pour les hernies de grande taille
C’est sans aucun doute la technique qui confère le meilleur emplacement du filet d’un point de vue dynamique et sécuritaire; en effet, le filet est inséré en profondeur, à distance de la peau (risque d’infection amoindri) et n’est pas au contact des anses intestinales (pas d’adhérences). Cette technique a été décrite par il y a plusieurs dizaines d’années. Cependant, elle nécessite un important décollement des plans musculaires de la paroi abdominale (risque d’hématome ou de sérome), et l’architecture initiale de la ligne blanche n’es pas conservée. Cette technique, si elle est pratiquée par voie ouverte, est invasive et la cicatrice est importante.
C’est pourquoi on préfère actuellement des techniques sous coelioscopie
(MILOS, e-TEP, TAR), qui, bien que restant invasives avec de grands décollements, offrent un réel avantage du point de vue esthétique et risque d’infection du flet.
Besoin de plus
d’informations
Notre secrétariat vous répond avec plaisir sur vos interrogations