Hernie ombilicale
Diagnostic et traitement de cette pathologie
Définition d’une hernie ombilicale
Les viscères (intestins) sont contenus dans l’abdomen par une fine membrane que l’on appelle péritoine. Le péritoine et son contenu est maintenu par la musculature abdominale.
Une hernie se manifeste le plus souvent par une voussure, elle est gênante, parfois douloureuse, mais ça n’est pas la règle. C‘est pourquoi les patients attendent souvent longtemps avant de se décider à se faire opérer. Cependant, il n’y a pas d’autre traitement que la chirurgie. Une hernie ne peut qu’ augmenter en taille avec le temps.
Tôt ou tard, une hernie contiendra des viscères (colon, intestin grêle), et pourra potentiellement se compliquer en « hernie étranglée ». En effet, lorsque la hernie contient de l’intestin, et que celui-ci peut entrer ou sortir du sac herniaire, la hernie est dite « réductible ». Si l’intestin ne peut plus ressortir du sac herniaire, la hernie est dite « irréductible ». Mais si l’intestin se tord à l’intérieur du sac herniaire, l’intestin n’est plus vascularisé, et il se nécrose. C’est ce qu’on appelle une « hernie étranglée » ; complication potentiellement mortelle en l’absence d’opération en urgence.
Pour traiter une hernie, on dispose de plusieurs techniques que l’on peut schématiquement distinguer en deux procédés de base : les procédés de plastie (suture) et les procédés usant de prothèses synthétiques (filets).
Les techniques de plastie appartiennent au passé (hormis pour les cure de petite hernie ombilicale) et n’ont plus lieu d’être à de rares exceptions près dans la chirurgie du 21ème siècle en raison du taux élevé de récidive (10-30%).
Au contraire, les procédés usant de prothèses synthétiques (filets) consistent à obturer l’orifice hernaire par l’apposition d’un fin treillis souple et solide sans tension. Le filet est non-résorbable, en polyester ou polypropylene, et sera intégré entre ses mailles par le tissu humain, ce qui lui conférera une grande solidité. La douleur post-opératoire immédiate est aussi beaucoup moins importante et le risque de récidive négligeable.
Une hernie ombilicale est la réouverture de l’orifice musculaire par lequel passe le cordon ombilical présent durant la vie intra-utérine, dont la cicatrice visible est le « nombril ». Fréquente chez le nouveau-né (car l’orifice peut ne pas être totalement fermé après la naissance), elle disparait généralement après les premières années de la vie.
Ces hernies sont variables en taille. Elles sont visibles en position debout, Comme toutes les hernies, les hernies ombilicales peuvent s’étrangler. Elles sont souvent plus visibles en position debout, alors qu’elles peuvent disparaitre en position allongée (par exemple le matin au réveil) lorsque le contenu du sac retourne dans l’abdomen (on dit qu’il se « réduit »). Elles contiennent le plus souvent de la graisse intra-abdominale quand elles sont de petite taille, puis contiennent toujours de l’intestin quand elles deviennent volumineuses.
L’évolution habituelle des hernies est une augmentation de leur taille avec le temps, en particulier en cas de prise de poids, d’efforts physiques importants ou d’épisode de toux.
Plus les hernies sont volumineuses, plus leur réparation est une intervention lourde et le risque de récidive et complication post-opératoire augmente.
Comment traiter une hernie ombilicale?
Cure de hernie omblicale par suture, sans filet (chirurgie ouverte)
Cette technique est adaptée pour les hernies de petites tailles (< 1cm)
Technique de la cure de hernie ombilicale par suture
Cette technique est adaptée pour les hernies de petite taille (< 1cm), chez les patients sveltes, avec une paroi de bonne qualité (pas de diastasis associé).
Après une incision cutanée en regard de la hernie, l’intervention consiste à libérer le sac de la hernie, l’enlever, et réintégrer le contenu de la hernie dans l’abdomen. La fermeture du trou est réalisée par une suture du collet de la hernie, c’est-à-dire des muscles adjacents, soit par une suture simple ou une plastie (suture « en paletot »)
Cure de hernie ombilicale avec filet de petite taille (chirurgie ouverte)
Cette technique est adaptée pour les hernies de petite taille (1-2 cm)
Technique de la cure de hernie ombilicale par mise en place d’un filet de petite taille par voie ouverte
La mise en place d’un filet est indispensable pour toute hernie dont le collet est supérieur à 1 cm, chez les patients en excès pondéral ou qui présentent un diastasis associé des muscles droits.
Le filet peut être mis de deux façons, soit par abord direct, soit par laparoscopie (ou coelioscopie). La technique utilisée dépendra de la taille du filet nécessaire à rendre la cure de hernie efficace de manière à minimiser la récidive.
La technique de l’abord direct (chirurgie ouverte) en regard de la hernie et la mise en place d’un filet de petite taille est adaptée pour les hernies ombilicales de petite taille, dont le collet n’excède pas 2 cm, chez le patient svelte et sans diastasis associé. L’intervention consiste à repositionner dans l’abdomen le contenu de la hernie, à introduire un filet en avant du péritoine, puis à fermer les muscles en avant du filet. Cette technique permet un renforcement solide avec un cicatrice à l’intérieur de l’ombilic, presque invisible
Cure de hernie ombilicale par laparoscopie et mise en place d’un filet intrapéritonéal (IPOM)
Cette technique est adaptée pour les hernies de taille supérieure à 1cm, chez des patients en surpoids et/ou avec diastasis
Technique de la mise en place de la mise en place d’un filet de grande taille en « position intrapéritonéale » par laparoscopie (IPOM)
Cette technique est adaptée pour toutes les hernies ombilicales, de la ligne blanche et incisionnelles et dont le collet ne dépasse pas 5 cm (pour lesquels une reconstruction de la paroi n’est pas nécessaire), avec ou sans diastasis, et quelque soit la morphologie du patient.
Cette technique est laparoscopique (opération sur écran) et donc minimalement invasive, avec des cicatrices presque invisibles. L’intervention consiste à entrer dans l’abdomen par laparoscopie (très petites incisions), réduire la hernie, fermer l’orifice herniaire et fixer un filet de grande taille à la musculature par des agrafes qui sont résorbables en quelques semaines. La prothèse n’a pas de solidité à elle seule ; elle va renforcer le muscle en fusionnant avec lui en quelques semaines. Ainsi la solidité de la paroi sera acquise définitivement. Il s’agit de filets dits « bi-face » ou « composite », constitués d’une face rugueuse (du polypropylène généralement) positionnée au contact du muscle (assurant la fibrose réactionnelle et donc la solidité de la réparation), et d’une face lisse recouverte d’un enduit pour être au contact des intestins qui pourront toucher la prothèse sans être agressés.
